Autor del comentario
Juan Carlos Vergottini(1) y  
(1)Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La pandemia por COVID-19 ha producido a nivel mundial crisis sanitarias en diversos países , a causa el síndrome respiratorio agudo asociado al SARS-CoV-2 ya que se asocia a una alta incidencia de disfunción multiorganica, y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y con pocas opciones terapéuticas. Presenta una alta mortalidad en pacientes con enfermedades cardiovasculares, diabetes e hipertensión arterial, trastornos que comparten la fisiopatología subyacente relacionada con el sistema renina-angiotensina (SRA).
Pacientes hipertensos, diabéticos y con enfermedades cardiovasculares se destacan como los más riesgosos a la hora del ingreso hospitalario con mayor morbimortalidad. Sin embargo, fisiopatológicamente el SARS-CoV-2 comparte aspectos comunes con estas enfermedades como la vía de ingreso viral a través del receptor

para la enzima convertidora de angiotensina ACE2.
La ECA convierte angiotensina I en angiotensina II que, a su vez, se une y activa el receptor tipo I de angiotensina II, y esta activación produce efectos vasoconstrictores, proinflamatorios y pro-oxidantes. En contraste, ECA-2 degrada la angiotensina I en angiotensina 1-7 y la II en angiotensina 1-9 que, cuando se une al receptor provoca efectos antiinflamatorios, antioxidantes y vasodilatadores. Existen dos formas de ECA-2: una proteína estructural transmembrana con dominio extracelular que sirve como receptor para la proteína espiculada del SARS-CoV-2 y una forma soluble que representa la ECA-2 circulante. Comprender la relación entre SARS-CoV-2 y las porciones membranosa y soluble de ECA-2 ayuda a entender los procesos adaptativos y no adaptativos que operan en la infección por COVID-19. Algunos estudios mostraron que, los niveles de ECA-2 circulante están aumentados en pacientes con DBT tratados con IECA (Soro-Paavonen A, Gordin D, Forsblom C, et al; Finn Diane Study Group. Circulating ACE2 activityi sincreased in patients with type 1 diabetes and vascular complications. JHypertens. 2012; 30 (2): 375-383.)^. Basados en estas observaciones, algunos han especulado que el uso de IECA y ARA, a través del incremento de la expresión de ECA-2, tendría la potencialidad de facilitar la infección por COVID-19. La hipótesis planteada por Fang en China provoco preocupación por el supuesto daño y mayor riesgo para pacientes HTA,DBT y/o enfermedades cardiovasculares, incertidumbre creada no solo a los médicos, sino a los pacientes consumidores de IECA .( Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increase drisk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020; 8 (4): e21).
El ensayo REPLACE-COVID prospectivo, aleatorizado y abierto realizado en 20 hospitales de referencia en diferentes países incorporo entre el 31 de marzo y 20 de Agosto de 2020. Un total de 152 pacientes con COVID-19 ingresados al hospital, fueron incluidos y posteriormente divididos en 2 grupos (uno grupo que continuo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), y otro se suprimió el tratamiento). Las características basales de pacientes que continuaron con inhibidores del SRA resultaron bastante similares a los que suprimieron. La edad media de 62 años y 55% de varones y 45% mujeres, con IMC promedio de 33 Kg/m2 el 56% presentaron DBT tipo II y el 100% tenían antecedentes de hipertensión arterial, no hubo diferencia entre ambos grupos en la utilización de tratamiento adyuvantes y no aprobados para Covid-19 (esteroides, plasma convaleciente), la mortalidad global fue del 7,2%. Este estudio excluyo pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. El análisis estadístico ajustado para edad, sexo, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica o DBT e IMC, duración de la hospitalización, ingreso a terapia intensiva o ventilación mecánica, fallo múltiple de órganos, no mostraron diferencias en el comportamiento estadístico entre los grupos. La muestra (n 152) es pequeña para extrapolar resultados, sin embargo el planteo metodológico para establecer la influencia de IECA/ARA-II en la evolución del COVID-19 en la población adulta es atractivo y proporciona fundamento para considerar que la administración de inhibidores del SRA tiene efectos neutros en pacientes internados con COVID-19, visto en la evolución de ambos grupos del estudio REPLACE. Es de destacar que el 21% de pacientes que continuaron tratamiento y el 18% de los que suprimieron tratamiento requirieron internación en terapia intensiva con una mortalidad del 15 y 13% respectivamente. La alta mortalidad de la muestra puede haber sido determinada por la alta incidencia de factores de riesgo como HTA, diabéticos y sobrepeso en los pacientes , junto a otros factores de riesgo o complicaciones propias de la asistencia ventilatoria mecánica , lo que refuerza la hipótesis que el tratamiento con IECA/ARA-II en la evolución de pacientes con COVID-19 no parecer haber influido en este estudio. Algunos investigadores resaltaron la importancia de la administración de dosis suficientes de IECA/ARA-II con el propósito de evitar altos índices de mortalidad, independiente del estado de comorbilidad o la edad del paciente. La similitud en cuanto a las características basales de los dos grupos estudiados por los autores, con pequeñas diferencias entre ambos, lleva a inferir que el pronóstico del COVID-19 con la administración o supresión de IECA/ARA-II no cambia Otro aspecto que ayuda a reforzar la validez de estos datos es que el SRA se encuentra muy activado en el COVID-19 grave, pero el efecto del bloqueo terapéutico del SRAA no es claro, y la evidencia actual no respalda la supresión de los bloqueadores del SRAA prescriptos. La angiotensina II puede inducir inflamación induciendo IL6 en células del musculo liso vascular y endotelial a través del receptor de angiotensina II AT1. (Busse LW y col Critical Care 2020. 24, 136) (Fosbol y col JAMA, 2020; 324: 168-77), y la angiotensina II exógena usada en pacientes COVID-19 con el propósito de ocupar el receptor ACE2 y competir asi con el SARS-CoV-2 produce una disminución de ACE2 y degradación lisosomal. (Busse LW y col Critical Care 2020: 24, 136). Otra consecuencia propuesta es que la disminución de ACE2 después de una infección por SARS-CoV-2 sea debida probablemente a un desequilibrio entre los ejes de receptor ACE2-angiotensina II-AT1, el ACE2-Angiotensina1-7, favoreciendo procesos inflamatorios y protromboticos locales. (Franco, R; y col. J. Immunol. 2020; 205:1198-206).
El mérito de los autores de este trabajo, es ser el primero prospectivo, aleatorizado y abierto para conocer si el tratamiento o la supresión del mismo (con inhibidores de la enzima de conversión y/o ARA-II) influyen en la evolución del COVID en pacientes internados es interesante y aporta evidencia al respecto. Sin embargo, serán necesarios estudios más numerosos a fines de aclarar las sospechas.
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